mer. Oct 20th, 2021

Introduction

L’explosion récente du nombre d’injections de produits de comblement dermique utilisées pour combattre le vieillissement du visage a été une bénédiction pour les patients et les praticiens.

Défi : Corriger l’acide hyaluronique placé de manière superficielle

Cependant, de plus en plus de cas d’injections trop superficielles entre les mains d’injecteurs novices ont été signalés, entraînant l’apparition de boursouflures ou de bosses superficielles indésirables sur le plan cosmétique. Dans les cas où une substance de remplissage à base d’acide hyaluronique était impliquée dans la formation de ces nodules sous-cutanés disgracieux, la hyaluronidase (une enzyme qui catabolise les sucres complexes de l’hyaluronane) peut s’avérer très utile.

 Études utilisant l’hyaluronidase

L’hyaluronidase, une utilisation non autorisée d’un produit approuvé par l’autorité de santé publique, offre une thérapie intéressante pour améliorer les injections d’augmentation des tissus mous à l’acide hyaluronique mal placées. On a rapporté l’utilisation réussie de la hyaluronidase pour inverser les effets d’un produit de remplissage à base d’acide hyaluronique administré en excès. Il a combiné 75 unités de hyaluronidase et 1,5 cc de lidocaïne à 0,5 % avec de l’épinéphrine. En 24 heures, 90 % des bosses causées par le gel d’acide hyaluronique se sont résorbées, et le reste a mis plusieurs jours à disparaître.

On a a utilisé la hyaluronidase pour éliminer un produit de remplissage à base d’acide hyaluronique chez un patient malheureux traité dans le creux infra-orbitaire. En outre, il a utilisé la formulation pour éliminer un produit à base d’acide hyaluronique chez un patient présentant une rare sensibilité cliniquement apparente à l’AH dans la commissure buccale. On a également mentionné les deux formulations actuelles de hyaluronidase disponibles (Amphadase et Vitrase) ainsi qu’une source de préparation.

Fiche d’information sur l’hyaluronidase

La hyaluronidase est une enzyme soluble qui agit localement au site d’implantation par injection pour décomposer et hydrolyser les implants d’acide hyaluronique. Actuellement, en Europe, plusieurs gammes de produits de comblement contiennent de l’acide hyaluronique, notamment Restylane, JuveDerm, Hylaform et Captique. On pense que l’enzyme hyaluronidase hydrolyse un implant d’acide hyaluronique en rompant la liaison glucosaminidique entre le C1 de la fraction glucosamine et le C4 de l’acide glucuronique. Les effets indésirables de la hyaluronidase sont rares et, lorsqu’ils sont rapportés, il s’agit le plus souvent de réactions locales au site d’injection (telles qu’un léger érythème). Une réaction d’hypersensibilité immédiate ou retardée à la hyaluronidase, telle qu’un œdème de Quincke, est considérée comme très rare.

Traitement de notre patiente

On explique aux patients les options pour traiter cette bosse décolorée indésirable, notamment : laisser le produit de comblement non permanent se résorber de lui-même sur plusieurs mois, incision à l’aiguille pour exprimer une partie du produit, thérapie au laser avec un Nd:YAG 1064 nm Q-switched, ou tentative de dissolution du produit à l’aide de hyaluronidase.

Elle a indiqué qu’elle voulait que la masse “disparaisse” et qu’elle préférait essayer de la dissoudre. Elle a refusé tout antécédent de sensibilité à des produits bovins. Un test cutané a été effectué avant le traitement en plaçant 5 unités d’hyaluronidase (Amphadase) dans le derme pour soulever une petite roue à 1 cm au-dessus de la fosse antécubitale. Après que le site de test antécubital a été lu comme négatif pour tout érythème ou induration à la fois 20 minutes ainsi que 12 heures plus tard, le traitement de 75 unités d’Amphadase a été immédiatement injecté dans et autour du nodule infra-orbitaire en utilisant une distribution en éventail. Dans les 72 heures, le patient a signalé par téléphone une résolution presque complète de la bosse, et était très satisfait du résultat. Lors du suivi 9 jours plus tard, la peau creuse infra-orbitaire droite était revenue au niveau de base apparent, et il n’y avait aucune preuve visuelle ou palpable d’un quelconque produit d’acide hyaluronique restant.

Technique

En raison du faible risque de réaction d’hypersensibilité significative, on recommande la réalisation d’un test cutané avant l’utilisation de la hyaluronidase (surtout pour ce type de circonstance non urgente). La hyaluronidase d’origine bovine ne devrait théoriquement pas être utilisée chez les patients ayant une sensibilité connue aux produits bovins. Le site test de 5 unités a été réalisé en administrant 0,1 cc de cette solution reconstituée au niveau de la fosse antécubitale gauche. Les formulations d’hyaluronidase sont des liquides concentrés clairs qui sont conservés dans un flacon réfrigéré. Pour reconstituer ces produits en vue d’une utilisation clinique, les médecins ajoutent généralement soit du sérum physiologique, soit de la lidocaïne.

Pour l’Amphadase (comme dans ce cas), on a utilisé 3 cc de lidocaïne 1% avec de l’épinéphrine 1:100 000 par flacon de 150 unités. L’épinéphrine permet non seulement de maintenir plus précisément la solution au niveau du site d’injection local, mais aussi d’éviter potentiellement des ecchymoses importantes par vasoconstriction. Une fois la solution reconstituée, agitez doucement le flacon pour faciliter le mélange avant de le tirer pour l’utiliser. Le traitement proprement dit de la bosse infra-orbitaire superficielle a été effectué le jour suivant en utilisant un total de 75 unités (en injectant 1,5 cc de la préparation mélangée d’Amphadase). Lors de l’injection de la zone infra-orbitaire, il est recommandé de pénétrer dans la peau latéralement et de procéder à des injections en éventail en direction médiane et inférieure. On évite toujours d’incliner l’aiguille vers le globe et on s’assure que l’arrière de la tête du patient repose confortablement sur le coussin de la table d’examen. La main qui n’effectue pas l’injection peut être utilisée pour tirer la paupière inférieure vers le bas et l’éloigner de l’orbite. Les patients peuvent revenir à la clinique une semaine après les injections d’hypaluronidase afin d’évaluer si d’autres enzymes sont nécessaires pour traiter tout produit HA indésirable restant.

Conseils

Le pli nasogénien est un site d’injection avancé pour l’augmentation des tissus mous. On recommande de placer les produits de comblement sous le niveau de l’orbicularis oculi, et de façon linéaire (ceci est le sujet d’une prochaine chronique). On croie fermement que les injections de dépôts et/ou l’application de substances au-dessus du muscle orbiculaire augmentent la probabilité de formation de bosses (comme dans ce cas) et de meurtrissures/gonflements importants.

Points à retenir

Lors du choix d’un produit de comblement pour la zone orbiculaire, les hyalurons sont très intéressants en raison de leur excellent profil de sécurité et d’efficacité. Le fait qu’un placement inapproprié du produit puisse être complètement traité avec la hyaluronidase est un autre avantage évident, en particulier pour les injecteurs novices dans ce domaine de traitement. Cependant, on insiste fortement sur le fait que la hyaluronidase ne doit pas être considérée à la légère, comme un simple “antidote” pour les injecteurs novices dans n’importe quel domaine. Une formation adéquate, une connaissance de l’anatomie, une compréhension des techniques d’injection et un placement précis sont des facteurs critiques pour tout produit cosmétique injectable. Pour en savoir plus notre rédaction vous conseille de lire https://www.riccardomarsili.fr/traitement-avec-hyaluronidase

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