La chirurgie du sein

L’ablation totale du sein (appelée aussi chirurgie de mastectomie) constitue une véritable mutilation affectant le symbole de la féminité, qui peut entraîner un impact psychosocial majeur. Elle peut être immédiate (en même temps que la chirurgie de mastectomie) si aucune radiothérapie complémentaire n’est envisagée, ou différée (6 mois à 1 an après la fin des traitements médicaux). La chirurgie de reconstruction mammaire différée est une intervention longue se déroulant en plusieurs étapes sur une période de 6 à 12 mois.

Objectifs et techniques de la reconstruction mammaire

Elle comprend trois objectifs principaux :

• Reconstruire la forme et le volume du sein.

Symétriser le sein restant par rapport au sein reconstruit afin d’obtenir un résultat harmonieux , via les techniques classiques : réduction mammaire, chirurgie de lifting ou chirurgie d’Augmentation mammaire selon les cas.

• Reconstruire le mamelon et l’aréole.
• La reconstruction de la forme et du volume du sein peut être réalisée par :
• Un implant.
• Un lambeau (tissus prélevés au niveau du dos ou de l’abdomen).
• Des injections de graisse (lipofilling mammaire).
• Une technique hétérogène (lambeau + lipofilling, lambeau + implant, lipofilling + implant).

Étapes de la procédure

Le Dr commencera par vous interroger sur vos antécédents médicaux et chirurgicaux ainsi que sur vos antécédents familiaux et personnels de cancer du sein, et votre consommation de tabac. Il vous écoutera afin de comprendre vos souhaits et vos attentes concernant la reconstruction mammaire. Il vous proposera la stratégie chirurgicale la plus appropriée correspondant à votre anatomie et à votre demande. Il réalisera un examen clinique détaillé afin d’évaluer : la qualité (épaisseur et souplesse) et la quantité de peau thoracique dans la zone de mastectomie, la forme et le volume de votre sein controlatéral, les zones donneuses de lambeau (dos, abdomen), les réserves graisseuses.

Le Dr vous informera sur le positionnement de la cicatrice, le déroulement et les limites de l’intervention, les récupérations post-opératoires ainsi que les principaux risques, afin de prendre une décision éclairée.

La reconstruction mammaire par implant seul :

Il s’agit de la méthode de reconstruction mammaire la plus simple, permettant de reconstruire la forme et le volume du sein lorsqu’il existe une peau thoracique de qualité. Une reconstruction en un temps est possible lorsque la quantité de peau thoracique est suffisante.

Si celle-ci n’est pas suffisante, deux étapes chirurgicales sont nécessaires :

La première étape chirurgicale, dite d’expansion tissulaire, consiste à insérer un expanseur tissulaire dégonflé relié à une valve sous-cutanée sous la peau thoracique et le muscle grand pectoral. Le gonflement hebdomadaire de l’expandeur tissulaire avec une solution saline physiologique est initié une fois la guérison obtenue, afin de distendre progressivement la peau thoracique. La deuxième étape chirurgicale consiste à remplacer cet expanseur tissulaire temporaire par un implant mammaire définitif pré-rempli de gel de silicone.

La qualité de la reconstruction implantaire va dépendre de :

• De l’épaisseur et de la souplesse de la peau thoracique.
• La souplesse de la capsule (membrane physiologique) qui se forme autour de l’implant.

Avantage :

• Technique simple et rapide.
• Bons résultats esthétiques si les conditions locales sont favorables.
• Pas d’effet  » patch  » dû à un lambeau (coloration différente entre la peau du lambeau et la peau du sein).
• Pas de cicatrice supplémentaire sur le corps.

Inconvénients :

• Technique inadaptée en cas de radiothérapie antérieure.
• Risques accrus d’infection, de désunion cicatricielle et d’exposition de l’implant, de coque (rigidité de la capsule autour de l’implant).
• Aspect prothétique du sein reconstruit (plus figé) et ne vieillissant pas de la même façon.
• Vieillissant pas de la même manière que le sein controlatéral.
• Nécessité de changer l’implant en cas d’usure de celui-ci.

Reconstruction mammaire par lambeau musculocutané de latissimus dorsi :

Il s’agit d’une méthode de reconstruction mammaire très courante lorsque la qualité de la peau thoracique est mauvaise, notamment après une radiothérapie. Elle consiste à prélever des tissus dans la région du dos (éventail de peau + graisse + muscle latissimus dorsi) et à les modeler dans la région du thorax pour reconstruire la forme du sein. Généralement, le volume du sein reconstruit n’est pas suffisant avec le lambeau musculocutané de latissimus dorsi. Il est donc nécessaire d’augmenter le volume du sein :

• Soit d’ajouter un implant sous le lambeau en une seule opération.
• Soit de réaliser des injections de graisse dans le lambeau dans un second temps.

Plusieurs séances de lipofilling peuvent être nécessaires pour atteindre le volume demandé. Ce lambeau ne peut pas être pris chez les patientes qui utilisent des béquilles ou pratiquent l’escalade (car le muscle du dos permet d’effectuer des tractions avec les bras).

Avantage :

• Technique appropriée si vous avez des antécédents de radiothérapie.
• Bons résultats esthétiques même si les conditions locales sont défavorables.
• Lambeau fiable (nécroses rares).
• Pas de séquelles fonctionnelles (pas de restriction des mouvements du bras).
• Possibilité d’augmenter le volume de la reconstruction par un implant ou un lipofilling.

Inconvénients :

Effet  » patch  » du lambeau.

• Cicatrice supplémentaire dans la région du dos.
• Une gêne persistante dans la région du dos est possible chez certaines patientes.
• Le sein reconstruit est parfois légèrement mobile lors de certains mouvements.

Reconstruction mammaire par lambeau de muscle latissimus dorsi seul ainsi que par implant : Cette technique de reconstruction a été mise au point par un Pr.

Elle s’adresse aux patientes présentant :

• Une peau thoracique de mauvaise qualité après radiothérapie, excluant la pose d’un implant immédiatement.
• Une silhouette fine sans réserve de graisse.

Des zones du dos ou de l’abdomen qui ne constituent pas une zone donneuse satisfaisante pour un lambeau. La reconstruction mammaire par lambeau de muscle latissimus dorsi seul ainsi que par implant implique trois étapes au cours de l’intervention : La première étape consiste à prélever le muscle latissimus dorsi au niveau du dos, et à le transférer sous la peau thoracique afin d’augmenter son épaisseur. Le prélèvement est effectué dans le prolongement de la cicatrice de mastectomie située sous l’aisselle. Ainsi, il n’y a pas de cicatrice dans la région du dos. La deuxième étape (réalisée six mois plus tard) consiste à placer un expanseur tissulaire sous la peau thoracique et les muscles sous-jacents (muscle grand pectoral et muscle latissimus dorsi). Le principe est de distendre progressivement la peau thoracique (voir le chapitre relatif à la reconstruction mammaire par implant seul). Voir https://www.hug.ch/chirurgie-plastique-reconstructive-esthetique/augmentation-mammaire-par-prothese-mammaire pour en savoir plus !